Mina

Ansök om Livförsäkring

Online-ansökan kräver Java-Script. Aktivera java-script i din webbläsare eller kontakta oss så hjälper vi dig med en ansökan.

Teckna Livförsäkring – sex steg

1. Välj omfattning på din livförsäkring – beräkna pris

Ange din ålder:
Ange försäkringsbelopp:
Ditt pris, kr/mån:

Bra att veta!
– Lämnat pris har avrundats uppåt. Din verkliga premie blir därför oftast något lägre.
– Försäkringen tecknas beroende på dess omfattning (försäkringsbelopp) enligt nedan:
  ≤ 3 400 000 kr: Du besvarar ett antal frågor om din hälsa.
  > 3 400 000 kr: Kräver istället ett läkarutlåtande – besök hos läkare krävs alltså.
  ≥ 7 000 000 kr: Görs även en behovsprövning – tre frågor om inkomst/lån/syfte.
Gäller 18-59 år. Från 60 års ålder – läkarutlåtande vid belopp överstigande 1 700 000 kr.

2. Bekräfta att du

✓ är 18-65 år gammal,
✓ är folkbokförd i Sverige sedan minst två år tillbaka,
✓ omfattas av svensk försäkringskassa sedan minst två år tillbaka,
✓ inte står i begrepp (inom 2 år) att vistas utomlands för längre tid än 3 år och
✓ är fullt arbetsför.

Vad menas med fullt arbetsför?

Med fullt arbetsför menas att du (den som ska teckna försäkringen):

  1. kan fullgöra ditt vanliga arbete utan undantag
  2. inte får ersättning som har samband med egen sjukdom, skada eller funktionshinder, eller har vilande sådan ersättning
  3. inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning eller liknande.
Ja
Nej

För att du ska kunna teckna försäkringen måste du uppfylla samtliga krav. Är så inte fallet kan det finnas andra möjliga lösningar för dig. Kontakta oss gärna för mer information om dina möjligheter.

3. Fyll i dina uppgifter


















via inbetalningskort (årsvis)
via autogiro (månadsvis)
Bra att veta!
– Kan du inte dina bankuppgifter, eller vill fylla i dessa senare lämnar du fälten nedan tomma. Fyll i sådana fall i dessa uppgifter på de ansökningshandlingar som vi skickar hem till dig för underskrift.






4. Vill du ändra insatt förmånstagare?

Nej.
Ja, bifoga en separat blankett i utskicket.

Bra att veta!
– Ett förmånstagarförordnande reglerar vem som får pengarna vid ett dödsfall.
– När du tecknar försäkringen gäller följande vid ett dödsfall:
  1. I första hand till din make/maka/sambo/registrerad partner.
  2. I andra hand dina barn.
  3. I tredje hand till dina arvingar.
Utfallande belopp blir dennes enskilda egendom.

5. Hälsouppgifter

En livförsäkring tecknas mot frågor om din hälsa. Du kan besvara dessa direkt och få en ifylld blankett hemskickad för underskrift eller beställa hem en tom blankett som du fyller i och undertecknar senare. Hur vill du göra?

Jag vill besvara frågorna senare och önskar en blankett hemskickad.
Jag vill besvara frågorna nu direkt och få en ifylld blankett hemskickad.

Hälsofrågor

1. Arbetsuppgifter, studielinje eller annan verksamhet:


2. Din längd (i cm):

3. Din vikt (i kg):


4. Har du lämnat blodprov för HIV-test (AIDS-virus)?

Nej
Ja

– Var resultatet positivt (dvs. HIV-smitta)?

Nej
Ja

5. Röker du dagligen?

Nej
Ja
Nej, jag har slutat.

– Slutat sedan: (ååmm)



6. Har du använt narkotiska preparat eller dopingpreparat?

Nej
Ja

– Vilken typ av preparat?


– När var det senast?


– Har du undersökts, vårdats eller genomgått någon behandling till följd av användandet?

Nej
Ja

7. Vilken vårdcentral tillhör du/ brukar du anlita?

– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


8. Har du nu eller tidigare (oavsett när) haft någon av följande sjukdomar eller besvär?

a. Ögonsjukdom, t ex irit, näthinneavlossning, starr?

Nej
Ja

– Vilken är ögonsjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– Vilket öga/ögon?

Höger öga
Vänster öga

– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




b. Synnedsättning, t ex läsglasögon, närsynthet, blindhet?

Nej
Ja

– Ange synnedsättningens art/orsak. Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– Vilket öga/ögon?

Höger öga
Vänster öga

– Har du närsynthet av minst 8 dioptrier?

Nej
Ja

c. Öronsjukdom, hörselnedsättning eller tinnitus?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Använder du något hjälpmedel, t ex hörapparat?

Nej
Ja

– Ange vilket



– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?


– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




d. Skada, sjukdom eller symtom/besvär i leder (knä, höft, axel, armbågsled etc), muskler eller senor?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




e. Högt blodtryck? Hjärtsjukdom? Tryckkänsla eller smärtor i bröstet? Kärlkramp? Hjärtklappning, oregelbunden hjärtverksamhet eller andfåddhet?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




f. Stroke (hjärnblödning eller propp i hjärnan)?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




g. Annan kärlsjukdom? Åderbråck?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




h. Förhöjda blodfetter?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




i. Snarkproblem? Andningsuppehåll vid snarkning (sömnapné)? Näspolyper?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




j. Hudsjukdom/-besvär, eksem eller allergiska besvär?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




k. Astma eller annan lungsjukdom?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




l. Sjukdom/besvär i mage eller tarmar? Hemorrojder? Ljumskbråck?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




m. Leversjukdom? Gulsot? Gallsten eller gallvägsbesvär? Besvär från bukspott- körtel eller annat bukorgan?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




n. Sjukdom/besvär i njurar eller urinvägar? Prostatabesvär? Njursten?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




o. Äggvita eller socker i urinen? Diabetes?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




p. Sjukdom/besvär i underlivsorgan?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




q. Reumatiska besvär/sjukdom? Bindvävssjukdom?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




r. Besvär, sjukdom eller skada i ryggen inklusive nacken? Besvär från ben eller armar? Spänningshuvudvärk? Ischias? Diskbråck?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– Ange vilken del av ryggen som är berörd, t ex ländrygg, nacke eller bröstrygg?


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




s. Tumörsjukdom? Sjukdom i lymfkörtlarna? Blodsjukdom?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




t. Sjukdom i nervsystemet? Epilepsi? Krampanfall? Förlamning? Yrsel? Svimningsanfall? Migrän?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




u. Hormonell sjukdom eller ämnesomsättningsrubbning? Struma?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




v. Psykisk sjukdom eller besvär, sömnlöshet, krisreaktion, utbrändhet eller stress?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




x. Alkoholproblem, eller annan typ av missbruksproblem?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




9. Använder du något läkemedel – utöver de eventuella läkemedel du nämnt i tidigare frågor?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Vid medicinering, ange läkemedel:


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



– Ange kvarstående men eller besvär?



– Har du varit sjukskriven till följd av detta?

Nej
Ja

– Under vilken/vilka perioder?




10. Har du under de senaste 5 åren varit sjukskriven eller haft nedsatt arbetsförmåga, helt eller delvis, mer än 14 dagar i följd – utöver de eventuella perioder du nämnt i tidigare frågor?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



-Ange kvarstående men eller besvär?



– Under vilken/vilka perioder var du sjuk/sjukskriven?



11. Har du under de senaste 5 åren undersökts eller behandlats på sjukhus, vårdcentral eller annan vårdinrättning eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdpersonal (hit räknas även kiropraktor, naprapat, psykolog, psykoterapeut eller liknande) – utöver det du eventuellt nämnt i tidigare frågor?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?


– Vilken behandling/undersökning har du genomgått?


– Behandlas du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades behandlingen?



– Kontrolleras du fortfarande?

Nej
Ja

– När avslutades kontrollen?



– Är du fullt återställd/symtomfri?

Nej
Ja

– Sedan när?



-Ange kvarstående men eller besvär?




12. Är det planerat eller är du rekommenderad någon form av läkarbesök, undersökning, behandling eller operation – utöver det som du eventuellt nämnt i tidigare frågor?

Nej
Ja

– Vilken är skadan, sjukdomen? Om diagnos inte är känd ange symtomet/besväret.


– När hände/upptäcktes detta?


– När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare första gången?


– När var senaste tillfället?


– Vårdgivares/läkares namn?


– Vårdgivares/läkares adress?



6. Bekräfta villkor och klicka på ”Ansök”

skicka


Produktblad och villkor

pdfHämta produktblad pil
pdfHämta villkor pil
Vad händer sedan?
När du klickat på ”Ansök” skickar vi ansökningshandlingar för underskrift till dig. Underteckna och returnera portofritt. Försäkringen börjar tidigast att gälla dagen efter du återsänder din ansökan.